어린이보호포장 확인 신청서 (어린이보호포장 확인증 겸용)
접수번호				접수일시
신청인		상호(명칭)		사업자등록번호
		성명 (대표자)		담당자 성명 및 연락처	(전자우편: )
		소재지 (사업장)	(전화번호: ) (팩스번호: )
안전기준 적합확인 신청제품 정보		구분	[ ] 제조 [ ] 수입	품목
		제품명		용도
		제형		중량‧용량‧매수
		포장유형 및 방식(재봉함 가능 유무) 재밀폐가능 포장, 연속 나선형 밀폐장치: 임의 하향 회전식
어린이 보호포장 안전기준 확인 정보		제조업체명		모델명
		주소 (전화번호/팩스번호: )
		포장유형 및 방식(재봉함 가능 유무) 재밀폐가능 포장, 연속 나선형 밀폐장치: 임의 하향 회전식
		안전기준 준수 여부 확인 증명 (택1)	[ ] 성적서(인증서) [ ] 시험결과보고서 [ ] 기타	발행번호 해당시	발행기관
				발행일자	검사기준 ISO-8317:2015
				[ ] 예비시험 [ ] 본시험 (국립환경과학원 고시 제2019-70호를 따른 경우에 한함)
「안전확인대상생활화학제품 지정 및 안전·표시기준」제5조에 따라 안전확인대상생활화학제품에 어린이보호포장을 사용하기 위하여 위와 같이 확인 신청하며, 위 사실에 허위가 있을 경우에는 신청인이 이에 대한 모든 책임을 질 것을 확인합니다.
년 월 일
신 청 인 : (서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
첨부 서류	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 어린이보호포장의 제품설명서 1부 3. 어린이보호포장을 사용하였음을 확인할 수 있는 서류(인증서, 성적서, 시험결과보고서 등) 1부
신청확인 번호 : 「안전확인대상생활화학제품 지정 및 안전·표시기준」제5조에 따라 안전확인대상생활화학제품의 어린이보호포장 확인증을 발급합니다. 년 월 일 한국건설생활환경시험연구원장

어린이보호포장 변경 신청서 (어린이보호포장 변경 확인증 겸용)
접수번호				접수일시
신청인		상호(명칭)		사업자등록번호
		성명 (대표자)		담당자 성명 및 연락처	(전자우편: )
		소재지 (사업장)	(전화번호: ) (팩스번호: )
어린이 보호포장 확인 증명 내용		구분	[ ] 제조 [ ] 수입	품목
		제품명		용도
		제형		신청확인 번호
		어린이보호포장 확인증명 방법 [ ] 성적서(인증서) [ ] 시험결과보고서 [ ] 기타
		포장유형 및 방식(재봉함 가능 유무) 재밀폐가능 포장, 연속 나선형 밀폐장치: 임의 하향 회전식
변경 신청 내용		(필요시 별지 사용)
「안전확인대상생활화학제품 지정 및 안전·표시기준」제5조에 따라 안전확인대상생활화학제품에 사용한 어린이보호포장에 대한 정보가 위와 같이 변경되었음을 신청하며, 위 사실에 허위가 있을 경우에는 신청인이 이에 대한 모든 책임을 질 것을 확인합니다.
년 월 일
신 청 인 : (서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
첨부 서류	신청 사실을 증명하는 서류 1부
신청확인 번호 : 「안전확인대상생활화학제품 지정 및 안전·표시기준」제5조에 따라 안전확인대상생활화학제품의 어린이보호포장 변경 확인증을 발급합니다. 년 월 일 한국건설생활환경시험연구원장